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湖南省省直管单位基本医疗保险参保职工住院医疗服务指南

发布时间:2014-12-23 09:47    浏览次数:

您的权益

医疗保险按下列政策制度支付您的住院医疗费用

(一)医疗保险按政策剔除下列三项自付费用后,根据现行规定支付您的住院医疗费用

1、全自费项目。基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录,即“三个目录”规定外的费用,如超标床位费、全自费药品和诊疗项目费等;

2、部分自费项目。属于三个目录内,但需自付的费用,如乙类药品和特检、特治项目个人需按比例先部分自付的费用;

3、年度内住院起付线。(起付线是根据国务院国发〔1998〕44号文件规定制定的起付标准,原则上控制在社会年平均工资的10%,省直基本医疗保险起付线是参照1999年社平工资制定的,考虑个人负担,一直未上调,自2009年1月1日 起下调100元。起付线不是医保经办机构额外收取的管理费用,而是实际发生医疗费用的一部分,是医疗保险统筹基金介入支付的起点,该起点以上的费用,医保统筹基金开始按政策支付,该起点以下的费用要由个人自付。)目前,省直基本医疗保险起付线标准如下:

人员类别 三级医院 二级医院 一级医院
在职人员 900元 600元 300元
退休人员 900元 600元 300元

扣除上述不列入统筹支付费用后,根据费用金额大小,基本医疗保险实行分段按比例支付。

费用构成 分段计算 人员类别 医院等级 支付比例
进入统筹基金计算 起付线以上:0-10000元 在职人员 三级医院 88%
二级医院 91%
一级医院 95%
退休人员 三级医院 92.8%
二级医院 94.6%
一级医院 97%
10001-160000元 在职人员 三级医院 92%
二级医院 95%
一级医院 96%
退休人员 三级医院 95.2%
二级医院 97%
一级医院 97.6%
160001-200000元的进入大病医疗互助,不论人员类别及医院等级,均按94%比例支付。


(二)按规定标准缴纳了公务员医疗补助费的,依据相关规定另行给予补助。

(三)为尽力减轻个人负担,在参加基本医疗保险的基础上,省直管单位中财政差额拨款及自收自支事业单位可参照执行公务员医疗补助办法(湘劳社〔2007〕6号),履行缴费义务后,按规定参照享受公务员医疗补助政策;企业单位可按照湘财社〔2002〕8号文件规定建立补充医疗保险。


提醒您注意的事项

1、入院须知。除急诊外,您必须在我局公布的协议医疗机构接受住院医疗服务,办理住院时,您应提供身份证、医保卡交院方审验。若院方发现人、证不符时,将通知我局,并拒绝纳入医保结算,扣留医保卡。

2、出院须知。若您所患疾病需要住院治疗,院方不得推诿,并在符合出院条件时,及时为您办理出院手续。出院结算时,您需提供个人账户卡,用个人账户余额冲抵住院起付标准和(或)其他自付费用。出院时院方应在您的门诊病历上详细记录住院治疗情况,您可要求带与疾病治疗有关的药品(限口服药,不得带检查和治疗项目出院),其中急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,品种不得超过4个;您也有权向院方索取住院治疗期间的相关诊疗信息资料(包括疾病诊断证明、住院医疗费用发票、住院费用清单、住院费用明细表等)。同时提醒您注意,如住院前72小时内,在同一医院急诊室因急诊留观发生了费用,出院前需报该院医保科审核后纳入住院费用一并结算,我局不直接办理费用核报。

3、住院期间须知。

①就诊医院不能要求您到门诊或另设自付账号缴费;更不得以医疗费用指标控制为由,在您未达出院标准时催赶出院或自费住院。

②医院在您住院治疗期间,应以降低您的个人负担为原则。因此,您有权要求医院尽可能使用“目录内”的药品和诊疗项目。确因病情需要使用部分自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时,医生应逐项填写《长沙城区医疗保险病人自费项目同意书》,在执行前向您或家属解释清楚,并请您或家属签字确认后方能使用(术中及抢救除外)。

③特需服务或特殊项目是指超出了基本医疗保险政策规定的支付范围,属于医保基金不予支付的特需医疗服务项目或高消费、享受型消费项目、营养滋补保健药品,如超标准床位费、内置材料超限额的费用等,医疗保险一律不予支付。凡要求超标准提供医疗服务的参保患者,签字承诺超标费用完全由个人承担。由于目前特需服务或特殊项目在临床上有滥用趋势,是病人个人医疗费用负担过重的主要原因,为了保障您的切身利益,请您慎重选择。

④住院期间,您要仔细核对每日清单是否与实际发生项目在时间、数量、价格上相吻合,是否有多记、多收费的情况,检查化验是否有报告结果。若发现有不符之处,您可向就诊医院查询或进行投诉。

⑤若在治疗过程中发生涉及医保基金支付的医疗纠纷或医疗事故时,请您督促院方及时通知我局。

4、意外伤害管理。凡因年迈行动不便、因病(如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等)和确属不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害人员,可在医保确定的协议医院集中进行治疗,其住院医疗费用经协议医院医保科审核同意后按规定纳入医保支付。5、特殊病种管理。根据相关规定,特殊病种门诊补助待遇享受人员,在出院后15日内不能享受特殊病种门诊补助;享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者,根据当月费用发生的实际情况,在报经我局审核同意后可作适当调整。


湖南省医疗工伤生育保险管理服务局的服务

1、与协议医疗机构结算参保人员发生的医疗费用;

2、监督协议医疗机构认真执行医疗保险政策制度;

3、接受参保人员投诉。在住院治疗过程中,发生下列情况,您可以依次按以下途径解决:

①与主管医生、护士长、科主任沟通;

②报告该医院医保科;

③向湖南省医疗工伤生育保险管理服务局投诉。(1)以次均费用控制指标*为由催赶患者出院或要求患者自费住院;(注*:次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点医院根据医保政策及相关情况协商确定的,是一个宏观控制指标,主要起宏观调控作用,并非针对某个具体患者设置的住院费用限制。患者是否可以出院,医疗机构判断的唯一标准是患者病情,而不是医疗费用的多少,更不能因为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此,凡因病情需要必须继续住院治疗的,医院均应无条件予以诊治,坚持做到应治尽治。)(2)医疗机构不按规定提供每日清单或自付项目执行前不履行签字确认手续;(3)要求您到门诊或另设自付账号或者持供货公司发票直接缴费;(4)医疗费用信息与实际不符;(5)医院医疗服务中的其它违规情况。投诉时请说明详细情况,特别是上述第(1)项,请告知医护人员姓名,所说的原话、时间、地点、证明人等。我局一旦正式受理,将启动调查处理程序,一经查实,我局将根据医疗服务协议进行处理,情节严重的终止服务协议。

4、您可登录湖南省劳动保障公共服务网,进一步查询了解医疗保险相关政策。政策咨询请拨0731-4900253,投诉请拨0731-4900231,湖南省医疗工伤生育保险管理服务局将竭诚为您服务。



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